VERTROUWELIJKE GEGEVENS
VOOR MIJN NABESTAANDEN
Cuvo uitvaartzorg

Persoonlijke gegevens

Ondertekende

Voornamen:
Achternaam:
Straat:
Postcode:
 
Woonplaats:
Geboortedatum: D/M/J
 -   - 
Geboorteplaats:
Naam vader:
 
in leven:
Naam moeder:
 
in leven:
Burgerservicenummer: (voorheen SOFInummer)

Partner

Voornamen:
Achternaam:
Straat:
Postcode:
 
Woonplaats:
Geboortedatum: D/M/J
 -   - 
Geboorteplaats:
Naam vader:
 
in leven:
Naam moeder:
 
in leven:
Burgerservicenummer: (voorheen SOFInummer)

Legt hierbij het volgende vast:

Direct op de hoogte brengen

Van mijn overlijden moeten onmiddellijk de volgende personen of instellingen op de hoogte worden gebracht per telefoon/telegram/expresse brief/e-mail:

1. Naam:
  Adres:
  Telefoonnummer:

2. Naam:
  Adres:
  Telefoonnummer:

3. Naam:
  Adres:
  Telefoonnummer:

Overig

Inschrijfnummer - CUVO:
Storting bij de Stichting Depositofonds:

Naast dit wensformulier zijn wel of niet aanwezig:
Codicil:
Testament:
Ja bij notaris:
Donor Codicil

Wensen betreffende de uitvaart:

Kennisgeving

Rouwbrief versturen:
Rouwbericht e-mailen:
Soort Rouwbrief:
Als kennisgeving dient een rouwadvertentie te worden geplaatst in:

Type uitvaart

Type uitvaart:
  Uitvaart voor genodigden en belangstellenden
  Uitvaart met alleen naaste familie
  Anders, nl.
Thema van de uitvaart:

Ik wens opgebaard te worden

Opgebaard:
  In een van de CUVO rouwcentra, bij voorkeur in:
  Thuis
  Elders
  In dagkleding
  In nachtkleding

Afscheid/bezoek

Afscheid:

Kist

model:

Vervoer

Rouwauto
Volgauto('s)
Aantal volgauto's
Anders nl.

Plechtigheden voor bij de begrafenis of crematie

Kerkdienst

Geloof

Geloofsovertuiging:
Naam geestelijke:
Kerk: (naam, adres en telefoonnummer)

Begraafplaats

Ik wil begraven worden op begraafplaats:
In een:

Crematorium

Ik wil gecremeerd worden in crematorium: (Adres)

Asverstrooiing

Met familie aanwezig
Locatie:
Bericht van verstrooiing aan familie

Urn

Wat dient er met de as te gebeuren?
Soort urn:
As verwerken:

Tijdens de uitvaartplechtigheid

Gebruik aula:
   
Muziek:
   
In memoriam maken:
   
Sprekers:
   
Visuele apparatuur:
   
Bloemen:
   
Opname uitvaart:

De kist

Bij een begrafenis:
Kist dalen:

Bij een crematie:
Kist laten staan:
 

Wensen na de uitvaartplechtigheid

Samenkomst na de uitvaart in:
voor koffietafel of
 
Samenkomst na de uitvaart voor:

Overige persoonlijke aanwijzingen en wensen

Document met overige persoonlijke
aanwijzingen en wensen:

Adreslijst

Adreslijst voor het versturen van een kennisgeving (rouwbrief) van overlijden:

Dagtekening

Datum:
 -   - 
Plaats: